Foilsiú
Gearán maidir leis an gcúram a tugadh d’othar agus an chaoi ar caitheadh leis agus lena theaghlach
Foilsithe
An t-eolas is déanaí
Foilsithe
An t-eolas is déanaí
Foilsithe Nollaig 2010
Gearán maidir leis an gcúram a tugadh d’othar agus an chaoi ar caitheadh leis agus lena theaghlach ag Ospidéal Réigiúnach an Mheán-Iarthair, Tuar an Daill, Luimneach (Feidhmeannacht na Seirbhíse Sláinte)
Rinne iníon le fear a bhí 61 bliain d’aois, a fuair bás agus é faoi chúram Ospidéal Réigiúnach an Mheán-Iarthair, Luimneach, gearán chuig m’Oifig faoi Fheidhmeannacht na Seirbhíse Sláinte. Roinnt laethanta i ndiaidh dá hathair a bheith glactha isteach san ospidéal le haghaidh scrúdú agus cóireála i gcomhair stróc, thit sé óna leaba san ospidéal agus rinneadh stolladh 8cm ar chúl a chinn, briseadh a fhiacail agus gearradh a theanga. D’éirigh a shláinte níos measa agus fuair sé bás dhá lá ina dhiaidh sin. Bhí mo ghearánach míshásta le mórán gníomhartha de chuid FSS roimh bhás a hathar agus ina dhiaidh. B’ábhar imní ar leith é di nach ndearnadh scrúdú iarbháis ar chorp a hathar agus dá bhrí sin ní raibh a fhios ag a theaghlach cibé an bhfuair sé bás de bharr an reachta mhíochaine a bhí air agus é ag teacht isteach san ospidéal, nó de bharr na titime féin. Níor chuir FSS an cróinéir ar an eolas faoi bhás an fhir go dtí coicís i ndiaidh a bháis, ach rinne an cróinéir Coiste nuair a cuireadh ar an eolas é. D’iarr iníon an fhir ar m’Oifig imscrúdú a dhéanamh ar a gearán maidir le gníomhartha FSS.
Mar chuid de m’imscrúdú, chuir mé trí dhuine dhéag d’fhoireann chliniciúil agus riaracháin FSS faoi agallamh, agus rinne mé scrúdú dian ar thaifid mhíochaine, ar thaifid altranais, ar thaifid ospidéil eile agus ar thaifid agus bheartais FSS. Ba é cuspóir an imscrúdaithe a fháil amach cad a tharla don fhear seo ina laethanta deireanacha agus cibé an raibh nó nach raibh aon drochriarachán i gceist maidir leis an gcúram a cuireadh air agus leis an gcaoi ar caitheadh lena theaghlach.
Fuair mé le linn m’imscrúdaithe go raibh mórán den chúram a tugadh don othar ar ardchaighdeán, ach fuair mé go raibh loiceadh do-ghlactha i gceist chomh maith.
Thit an fear seo go dona i rith na hoíche. Toisc go raibh roinnt fachtóirí riosca tromchúiseacha ag baint leis, rinne m’Oifig scrúdú ar na gníomhartha a ghlac FSS chun measúnú a dhéanamh ar an mbaol titime a bhí i gceist dó agus ar na gníomhartha a ghlac siad chun an riosca sin a íoslaghdú. Tháinig sé chun solais le linn m’imscrúdaithe nár chomhlíon foireann an ospidéil a beartas féin maidir le measúnú riosca a dhéanamh i leith titime, ná nár ghlac siad na bearta cuí chun titim a chosc. Cé go ndearnadh roinnt iarrachtaí, níor leor iad sin agus níor comhlíonadh an beartas. Ní raibh mé in ann a fháil amach go cinnte cibé an raibh glao-chloigín feidhmiúil ar leaba an othair sular thit sé, rud ar a mbraitheann mórán othar go mór. Líomhain an teaghlach nach raibh glao-chloigín ann in aon chor ach níor aontaigh an fhoireann altranais leis sin. Bhí taifid chothabhála maidir leis na glao-chloigíní ar an mbarda le fáil i gcomhair na míonna cóngaracha, ach ní raibh siad ar fáil don mhí a bhí i gceist sa chás seo. Ní bhfuair mé aon fhianaise ach an oiread le deimhniú cibé ar breathnaíodh i gceart ar ráillí colbha leapa/taobhanna cliabháin a úsáid don othar seo nó nár breathnaíodh. Go deimhin, cuireadh easaontacht fianaise i láthair faoi cibé an raibh siad in úsáid nó nach raibh.
Fuair mé gur theip ar an ospidéal scrúdú iarbháis a dhéanamh, i gcomhréir le beartas an ospidéil, agus gur theip air comhairle a chur ar an teaghlach ina leith sin. Fuair mé gur theip ar an ospidéal an cróinéir a chur ar an eolas faoi bhás an othair in am trátha. Cé gur chuir an t-ospidéal in iúl don chróinéir ar deireadh é, i ndiaidh don teaghlach aird a tharraingt air agus i ndiaidh dóibh dul chuig an nGarda Síochána, agus gur admhaigh an tOspidéal gur theip orthu a leithéid a dhéanamh, ní fhaca mé aon fhianaise go raibh an t ospidéal tar éis bearta cuí a ghlacadh le cinntiú nach dtarlódh a leithéid arís amach anseo. Go sonrach, fuair an t-othar bás ag an deireadh seachtaine nuair a bhí a lia comhairleach agus a fhoireann míochaine ar saoire. In ainneoin gur measadh go raibh sé ag fáil bháis ar an Aoine, roinnt uaireanta i ndiaidh do thuarascáil teagmhais a bheith curtha chuig an Roinn Bainistíochta Riosca ina ndearnadh cur síos ar an drochthitim a d’fhulaing sé agus ar an ngortú cinn a tharla dó, ní dhearna an fhoireann míochaine aon rud a thaifeadadh ná a phlé maidir le scrúdú iarbháis a dhéanamh dá bhfaigheadh sé bás le linn an deireadh seachtaine. Iarradh ar an dochtúir sóisearach ar fáil an bás a dheimhniú, agus ní dhearna sé ach an méid sin. Níor cheistigh sé cibé an bhfuair an fear bás de thoradh na titime agus an ghortaithe chinn a d’fhulaing sé 52 uair roimhe sin, nó de thoradh an reachta a bhí air nuair a tháinig sé isteach san ospidéal. Faoin am a tháinig foireann míochaine an othair ar ais tar éis an deireadh seachtaine, bhíothas i mbun socruithe sochraide a dhéanamh. Fuair mé le linn m’imscrúdaithe, le tacaíocht ó shainchomhairleoirí agus ó chomhairleoirí cliniciúla neamhspleácha ón Ríocht Aontaithe, go raibh sé réasúnta don teaghlach a bheith in amhras faoi thuairim FSS go bhfuair a n athair bás de bharr an reachta mhíochaine a bhí air agus é ag teacht isteach san ospidéal agus nach raibh baint idir an titim a d’fhulaing sé san ospidéal agus a bhás.
Rinneadh tagairt sa ghearán chuig m’Oifig don chaoi ar theip ar an ospidéal aon phríobháideachas ná dínit a thabhairt don fhear a bhí ag fáil bháis ná dá theaghlach sa tréimhse roimh a bhás agus ina dhiaidh. Fuair an fear bás i mbarda gnóthach ina raibh othair bhreoite eile mórthimpeall air. Tar éis a bháis, tarraingíodh cuirtín timpeall a leapa agus ba é sin an t-aon sciath a bhí idir a chorp, a theaghlach dobrónach agus na hothair eile go léir sa bharda, fad is a leanadh ar aghaidh le gnáthghníomhaíochtaí an bharda, amhail béilí agus teilifís. Líomhain an teaghlach gur iarradh orthu an barda a fhágáil tamall i ndiaidh bhás an othair, cé gur fágadh an corp sa bharda, leis féin, ar feadh roinnt uaireanta ina dhiaidh sin. Toisc nach bhfuil taifid oifigiúla ar fáil, ní féidir liom a dheimhniú go cinnte cén fhad ar fágadh corp an othair leis féin sa bharda gnóthach sin. Ar chothrom na dóchúlachta áfach, is cosúil gur fágadh corp an othair sa bharda ar feadh thart ar sé uaire, agus go raibh an teaghlach imithe i bhfad roimhe sin. Cé gur cosúil nach bhféadfaí seomra príobháideach a chur ar fáil don fhear seo ina uaireanta deireanacha, fuair mé gur theip ar fhoireann an ospidéil na gníomhaíochtaí sa bharda a athrú nó a chur in iúl don fhoireann lónadóireachta agus do chuairteoirí go raibh duine tar éis bás a fháil sa bharda agus nach rabhthas tar éis a chorp a bhogadh go dtí an mharbhlann fós.
Fuair mé go raibh sé do-ghlactha nár síníodh an Deimhniú Míochaine ar Chúis an Bháis, a bhí de dhíth ar an teaghlach, go dtí 12 lá i ndiaidh bhás an fhir, agus nach ndearnadh ansin é ach toisc gur chuaigh an teaghlach go dtí an ospidéal agus go bhfuair siad cairt míochaine a n-athar ón mbarda ina bhfuair sé bás agus gur thug siad ar ais go dtí an roinn ábhartha í.
Ar deireadh, fuair mé go raibh easnamh do-ghlactha sna cleachtais bainistíochta taifead maidir le príomhghnéithe de chúram an othair agus leis an gcaoi ar caitheadh lena chorp, ar thaobh roinnt ball d’fhoireann an ospidéil. Ní dhearnadh roinnt faisnéis thábhachtach a thaifeadadh in aon chor, bhí roinnt taifead in easnamh agus rinneadh athruithe ar thaifid, de shárú ar dhea-chleachtas bunaithe. De thoradh na ndroch-chleachtas bainistíochta taifead, ní raibh roinnt faisnéise ar fáil dom maidir le gnéithe áirithe de m’imscrúdú agus dá bhrí sin tá roinnt ceisteanna fós gan freagra.
Nuair a cuireadh cóip de mo dhréacht-thuarascáil agus mo chonclúidí ar fáil do FSS, ghlac lucht bainistíochta FSS go hiomlán go raibh roinnt easnaimh riaracháin i gceist ar leibhéal na bainistíochta barda agus ar leibhéal an chórais maidir leis an gcaoi a gcaitear le daoine marbha. Ghabh an t-ospidéal a leithscéal gan agús leis an teaghlach as na teipeanna seo. Ghlac siad leis gur theip ar roinnt ball foirne cloí le beartas an ospidéil agus an cróinéir a chur ar an eolas faoi bhás an othair in am trátha, agus ghabh siad a leithscéal ina leith sin. Dúirt siad nár cuireadh moill ar an scéal a chur in iúl don chróinéir d’aon ghnó agus gur oth leo go mór an tionchar a bhí aige sin ar an teaghlach.
D’fháiltigh mé roimh fhreagra dearfach FSS ar mo Dhréacht-Thuarascáil Imscrúdaithe agus roimh an raon leathan feabhsuithe a thoiligh an t-ospidéal a chur i bhfeidhm, sula bhfuair siad í agus ina dhiaidh sin araon. Tá cur síos orthu sin i gCaibidil 5 den tuarascáil, agus ina measc tá feabhsuithe ar an gcóras coinneála taifead, ar chumarsáid scríofa agus labhartha; cleachtais bainistíochta titime níos fearr; cleachtais níos fearr maidir le scrúdú iarbháis; oiliúint don fhoireann a fhorbairt, treoirlínte don fhoireann agus bileoga faisnéise faoi othair; agus plean gníomhaíochta a chur i bhfeidhm maidir le cúram deireadh saoil in ospidéil.
D’ainneoin na bhforbairtí an-dearfach seo, rinne mé na moltaí seo a leanas i mo thuarascáil dheiridh do FSS áfach. Molaim go nglacfadh Ospidéal Réigiúnach Luimnigh na céimeanna seo a leanas chun:
Molaim freisin go dtabharfadh ball d’fhoireann bainistíochta sinsearaí Ospidéal Réigiúnach Luimnigh cuairt ar an teaghlach chun a leithscéal a ghabháil leo, go pearsanta, as na heasnaimh a aithnítear sa tuarascáil seo agus chun na gníomhartha atá á nglacadh de bhun chonclúidí agus mholtaí na tuarascála a mhíniú dóibh. Ar deireadh, molaim, le cabhrú chun réiteach agus deireadh a chur ar fáil don teaghlach, go dtarraingeofaí aird na bpríomhbhall foirne a raibh baint acu le cúram an othair, fad is a bhí sé san ospidéal ó Shamhain 2005 go Nollaig 2005, ar thorthaí an imscrúdaithe seo.
Eisíodh mo Thuarascáil Imscrúdaithe chuig Príomh-Oifigeach Feidhmiúcháin FSS i Meitheamh 2010 agus táim sásta gur ghlac FSS le mo mholtaí go léir agus go bhfuil plean gníomhaíochta ceaptha acu chun na moltaí sin a chur i bhfeidhm in am trátha.
Emily O'Reilly,
An tOmbudsman
Nollaig 2010